摘 要 目的：分析艾滋病患者中枢神经系统感染的临床特点及预后。方法：在298例艾滋病患者中选取32例（10.7%）艾滋病合并中枢神经系统感染的病例，回顾性分析其临床资料。结果：32例病例中，因发热入院的有19例（59.4%），头痛入院17例（53.1%），恶心呕吐入院12例（37.5%），颈部抵抗入院10例（31.3%）。25例（78.1%）患者CD4+ T淋巴细胞计数小于200/mm3。3例（15%）头颅CT未见明显异常，隐球菌脑膜炎有10例（31.3%），原因不明的中枢神经系统感染7例（21.9%），结核性脑膜炎5例（15.6%），弓形虫脑炎4例（12.5%），脑梗死、脑白质病变和脑白质脱髓鞘各2例（6.3%），9例（28.1%）死亡。结论：艾滋病患者中枢病变以感染性疾病多见，多发生于免疫功能低下的患者中，主要为发热和颅内高压症状，病死率高。
关键词 艾滋病 中枢神经病变 临床特点
中图分类号：R512.91 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2019）03-0052-03
Clinical analysis of 32 cases of AIDS complicated with central nervous system diseases
ZHU Daqing， HU Diangui， AO Jian
（Department of Infection， the Fifth People’s Hospital of Ganzhou City， Jiangxi Ganzhou 341000， China）
ABSTRACT Objective： To analyze the clinical characteristics and prognosis of AIDS patients with central nervous system infection. Methods： Clinical data from 32 cases of AIDS complicated with central nervous system infection were retrospectively analyzed. Results： There were 19 cases （59.4%） admitted to hospital due to fever， 17 cases （53.1%） due to headache， 12 cases （37.5%） due to nausea and vomiting and 10 cases （31.3%） due to cervical resistance. There were 25 cases（78.1%） with CD4+ T lymphocyte count less than 200/mm3. Three cases （15%） showed no obvious abnormalities in the cranial CT. There were 10 cases （31.3%） with Cryptococcus meningitis， 7 cases （21.9%） with unknown central nervous system infection， 5 cases （15.6%） with tuberculous meningitis， 4 cases （12.5%） with toxoplasma encephalitis， 2 cases （6.3%） with cerebral infarction， 2 cases with leukoencephalopathy and 2 cases with demyelination of white matter and 9 deaths （28.1%）. Conclusion： The infectious diseases are more common in AIDS patients with central lesions and occur mostly in the patients with low immune function， mainly in patients with fever and intracranial hypertension symptoms， and they have high mortality.
KEy WORDS AIDS； central nervous disease； clinical characteristics
人類免疫缺陷病毒（HIV）具有嗜神经性，HIV感染者中枢神经系统病变多见，资料[1-3]显示，超过70%的艾滋病患者出现不同程度神经系统病变的情况，其中7%～20%患者以神经症状为首发症状。伴随各种高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的临床应用，艾滋病患者中枢神经系统病变在临床上的表现与流行病学出现不同程度的变化。要提高艾滋病中枢神经系统感染患者的治疗效果，必须加强其临床特点和预后认知，最大程度避免出现误诊与漏诊情况[4]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从江西省赣州市第五人民医院2015年1月—2017年1月期间收治的艾滋病患者中（298例），选取中枢神经系统病变患者32例（10.7%）纳入本研究。其中男18例，女14例；年龄在8～71岁之间，平均年龄（39.2±4.2）岁；艾滋病感染途径包括25例通过性行为方式感染（其中男男性接触6例）（78.1%），3例通过吸毒方式感染（9.4%），其余4例感染原因不详（12.5%）。
1.2 诊断标准
所选32例病例入院时均经蛋白印迹实验，确诊为艾滋病阳性患者，其中枢神经系统病变根据2005年《艾滋病诊疗指南》[5]，结合患者存在头痛、发热、呕吐、抽搐和意识障碍等临床症状，经头颅CT/MRI影像检查与脑脊液实验室检查判定为艾滋病中枢神经系统病变。
2 结果
2.1 临床表现
32例患者中因发热入院19例（59.4%），头痛入院17例（53.1%），恶心呕吐入院12例（37.5%），颈部抵抗入院10例（31.3%），意识障碍入院7例（21.9%），此外，其他临床表现包括昏迷8例（25.0%），抽搐4例（12.5%），视力模糊、下降3例（9.4%），大小便失禁2例（6.3%），失语1例（3.1%）。
2.2 脑脊液检查
32例患者中25例在入院后行腰穿进行脑脊液检查，其中颅内压超过180 mmH2O的13例（52%）。在脑脊液常规生化检查中发现，白细胞升高患者19例（76%），蛋白质升高患者14例（56%），葡萄糖降低患者13例（52%），氧化物降低患者12例（48%），脑脊液正常患者4例（16%）。
2.3 CT/MRI检查
32例患者中有20例在入院后行头颅CT/MRI检查，3例头颅CT未见明显异常（15%）。经头颅CT/MRI检查主要为颅内单发或多发炎性病、脑萎缩、脑梗死等，7例（35%）出现单发或多发炎性病灶，3例（15%）出现脑萎缩，2例（10%）出现上颌窦与筛窦炎，2例（10%）出现脑梗死，1例（5%）出现脑白质病变，此外炎性肉芽肿、脑积水、脑室扩大、脑白质脱髓鞘均为1例（5%）。
2.4 CD4+ T淋巴细胞计数
32例患者中28例进行CD4+ T淋巴细胞检测，计数在（3～504）/mm3范围内，平均为（94.6±4.8）/mm3。其中14例（50%）计数≤50/mm3，11例（39.3%）在（51～ 200）/mm3之间，其余3例（10.7%）>200/mm3。
2.5 HAART治疗
32例患者在发病时未行HAART治疗的22例，发病时行HAART治疗的5例，其余5例为发病时一线抗病毒治疗失败。
2.6 中枢神经系统病变情况诊断
32例患者经诊断后发现，隐球菌脑膜炎10例（31.3%），原因不明的中枢神经系统感染7例（21.9%），结核性脑膜炎5例（15.6%），弓形虫脑炎4例（12.5%），脑梗死2例（6.3%），脑白质病变2例（6.3%），脑白质脱髓鞘2例（6.3%）。
2.7 其他并发症
32例患者合并丙型肝炎14例（43.8%），合并乙型肝炎1例（3.1%），合并肺结核6例（18.8%），合并肺外结合1例（3.1%），合并肺部感染8例（25%），合并肺孢子菌肺炎3例（9.4%），合并腸道感染5例（15.6%），合并消耗综合征6例（18.8%），合并口腔假丝酵母感染7例（21.9%），合并带状孢疹3例（9.4%），合并败血症1例（3.1%）。
2.8 治疗转归
隐形球菌脑膜炎给予两性霉素B联合5-氟胞嘧啶治疗后，改用氟康唑进行维持性治疗；弓形虫脑炎给予复方磺胺甲噁唑片联合阿奇霉素治疗；结核性脑膜炎给予标准的抗痨治疗。这些患者均在持续2～4周抗感染治疗后进行相应的HAART治疗。针对脑白质病变患者，直接给予HAART治疗。最终32例患者中16例好转出院；6例放弃治疗并自动出院，最终均在院外死亡；在院继续治疗的10例患者，最终死亡3例，病死率为28.1%。
3 讨论
江西省赣州市第五人民医院2015年1月—2017年1月期间收治的艾滋病患者中合并中枢神经系统病变的艾滋病患者约占总数的10.7%，由此可见艾滋病患者入院的常见原因多为中枢神经系统病变。HIV中枢神经系统疾病有HIV嗜神经所致的原发感染、原发性肿瘤、转移肿瘤、中枢神经系统机会性感染等，本院收集的病例中仍以中枢感染性疾病多见，如隐球菌脑膜炎和结核性脑膜炎。另有研究显示，艾滋病患者最为常见的中枢感染有弓形虫感染、隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎和结核瘤[6-7]。不同的人群和地区艾滋病中枢神经系统病变的疾病谱可能存在差异。
本研究中隐球菌脑膜炎CD4+ T淋巴细胞在100/mm3以内的超过90%，临床表现主要是发热与头痛及高颅压症状，存在意识改变的情况。这类患者的脑脊液压力常出现增高的情况，脑脊液生化变化比较小，而蛋白多为轻度升高，体内的氯化物与糖分正常，也有轻度降低的情况。CD4+ T淋巴细胞不超过100/mm3的患者伴有高热和意识障碍的情况，针对这些患者应高度排除隐球菌脑膜炎可能，尽快为其提供腰穿检测脑脊液。通常情况下，艾滋病合并隐球菌性脑膜炎患者有着很高的病死率，在早期的治疗中病死率能达到30%，还有一些患者可能会死于顽固性高颅压导致的脑疝或是颅内神经损伤[8]。
本研究的结核性脑膜炎患者临床表现为头痛、发热、恶心呕吐、抽搐、颅内压升高，患者会出现明显的全身中毒症状，发生感染的几率增加，临床表现非常复杂，另外患者脑脊液和头颅CT缺乏特异性改变，这给临床诊断增加了难度，病死率较高[9]。目前临床会按照患者的实际病情进行诊断性的抗结核治疗，对于这些患者及早进行诊断与治疗是提高生存率的关键[10]。
针对弓形虫脑炎患者的诊断要结合临床表现和影像学表现而定，若采用抗弓形虫治疗的效果不佳，需考虑是否为淋巴瘤与胶质瘤，而确诊需依靠脑活检[11]。在临床治疗中为其提供乙胺嘧啶与磺胺嘧啶结合治疗，但由于当前乙胺嘧啶药物已经停产，所以本院给予磺胺嘧啶加克林霉素治疗，取得一定成效。
针对原因不明的中枢神经系统感染，临床分析其结果或许与患者住院时间有关，一些有创检查无法配合治疗，还有可能与患者经济条件限制有关，不可避免出现误诊或漏诊的情况。
艾滋病累及神经系统的部位及表现形式较多，同时出现多种病变，一旦发生会对患者有致命的危险，应注意筛查，对艾滋病患者出现中枢神经系统症状表现时早诊断、早治疗，适当加用抗HIV药物，提高临床效果，改善预后。
综上所述，尽管采用HAART治疗能够降低艾滋病患者中枢神经系统病变的发生率，对患者的预后及生活质量的提高有很好的作用，但中枢神经系统病变仍是艾滋病患者入院的常见原因。艾滋病患者中枢神经系统病变以感染性疾病多见，多发生于免疫功能低下的患者中，主要为发热和颅内高压症状，病死率高。
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